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Présentation 2017 de la complémentaire santé des Domaines Médico-Techniques

06/06/2017

Signé par l'Union Nationale des Prestataires de Dispositifs Médicaux (UNPDM) du côté employeur, par la Fédération Nationale de l'Encadrement du Commerces et des Services CFE-CGC, la Fédération UNSA Commerces et Services et la Fédération CFTC Santé et Sociaux du côté salariés, l'accord du 2 décembre 2015 instaure un régime de complémentaire santé obligatoire pour l'ensemble des salariés et employeurs de la branche "négoce et prestations de services dans les Domaines Médico-Techniques (dite DMT) à compter du 1er janvier 2016.


Un régime de base obligatoire et une option de garanties supplémentaires

Le régime de base obligatoire correspond à un panier de soins bien supérieur à celui dit "ANI", minimum prévu par la Loi, sur l'ensemble des prestations.

Il comporte ainsi des prises en charge améliorées notamment pour :
 
  • les honoraires avec 50% de dépassements pour les médecins adhérents au contrat d’accès aux soins (CAS ou OPTAM suite à la dernière convention médicale), 30% pour les autres spécialistes tant en hospitalisation qu'en médecine de ville ;
 
  • le dentaire avec 150% de dépassements des prothèses dentaires et de l'orthodontie au lieu de 25% dans la Loi ;
 
  • l'optique comportant des garanties remboursant jusqu'à 558,14 € pour une paire de lunettes (2 verres + monture) y compris l'intervention de la sécurité sociale limitée à 31,14 € (sécurité sociale), la Loi ne prévoyant qu'un remboursement de 200 € ;
 
  • l'auditif avec une garantie de 100% de dépassements complétant le minimum légal.

Sont également prévus des prestations allant au delà des prises en charge par la sécurité sociale :
  • la chirurgie réfractive à 254 € pour les 2 yeux ;
  • une chambre particulière en hospitalisation pour 80 € par jour, un lit accompagnant à 32 € par jour ainsi qu'un forfait maternité de 317 € ;
  • un forfait de 60 € par an pour les actes hors nomenclature (médecines douces, sevrage tabagique, contraception et vaccins prescrits mais non remboursé)...

Un régime optionnel a été négocié et donne accès à une meilleure couverture:
  • soit pour l’entreprise qui le souhaiterait à titre obligatoire ;
  • soit pour le salarié à titre facultatif.
 
Cette option améliore la couverture nettement (quasi doublement) et comporte ainsi :
  • des dépassements d'honoraires augmentés de +150% en CAS ou OPTAM, +70% pour les autres) ;
  • les prothèses dentaires et l'orthodontie (+100%) et les implants refusés par la Sécurité sociale à hauteur de 508 € ;
  • la monture et ses deux verres jusqu'à 781,14 € et la chirurgie réfractive portée à 381 € ;
  • des forfaits atteignant 476 € pour la maternité et 120 € par an pour les actes hors nomenclature ;
  • 317 € pour la cure thermale ;
  • 400% de dépassements en prothèse auditives.
 

Les cotisations du régime

Le financement du régime bénéficie d'une participation à hauteur de 60% par l'employeur et des 40% restants par le salarié.
Il couvre à titre obligatoire le salarié seul pour un coût de 1,46% du PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale à 3 269 euros en 2017) équivalent à 47,73 € par mois (cotisation minorée pour le régime local d'Alsace-Moselle).

Le salarié a la possibilité:
  • d'étendre le régime à ses ayants droits: 51,32 € pour son conjoint (ou assimilé) et 29,42 € par enfant (gratuité à partir du 3ème) ;
  • d'améliorer sa couverture en souscrivant au niveau optionnel moyennant 16,02 € (pour lui, cotisation identique pour son conjoint) et 6,86 € par enfant.

L'entreprise a aussi le choix:
  • de rendre obligatoire l'option de garantie en y participant à hauteur de 60% ;
  • de participer à la couverture des ayants-droits à charge en rendant la cotisation alternative "famille sociale" obligatoire.
 

Les organismes assureurs

L'accord recommande deux organismes assureurs, Apgis et Malakoff Médéric, qui maintiennent les taux de cotisation pendant les 2 premières années du régime santé (jusqu'au 31 décembre 2017).

L'adhésion auprès de l'un des organismes recommandés garantit le respect des garanties de l'accord, des conditions d'adhésion, de la structure de cotisation ainsi que l'accès à la solidarité du régime décrite ci-dessous.

Chaque organisme propose aussi une garantie dite « assistance santé » notamment en cas d’hospitalisation imprévue, d’immobilisation, de décès.
 

La solidarité professionnelle

Les actions du fond de solidarité financées par 2% des cotisations du régime de base obligatoire sont définies par la commission paritaire de surveillance (cf. l'article 13.1 de l'accord).

D'ores et déjà, est prévu, au delà de l'action sociale des organismes assureurs, "le financement de la cotisation des salariés en congés maternité ou paternité et en congés parentaux à temps plein".

Dans le cadre du maintien obligatoire des couvertures Santé pour les anciens salariés non retraités, les cotisations ne sont majorées que de 30% au lieu de 50% tel que prévu par la Loi Evin.


Notons, pour les entreprises déjà dotées au 1er janvier 2016 d'une complémentaire santé, un délai d'application des prescriptions de l'accord jusqu'au 1er juillet 2017
 

Rédaction LPSB


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