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Santé : les 9 commandements à respecter pour obtenir l’extension de son accord de branche

14/09/2017

Voici les préconisations pour obtenir l’extension de votre accord Santé sans réserve ni exclusion et donc, dans les meilleurs délais ! et ainsi permettre son application à toutes les entreprises et salariés de la branche.
Elles sont directement tirées du rapport 2016 de la Comarep (commission chargée de donner son avis sur les demandes d’extension des accords de protection sociale complémentaire) paru fin août.


1/ Tu ne mettras pas de clauses d’ancienneté

Rapport 2016 de la COMAREP
Rapport 2016 de la COMAREP

S’il était fréquent avant 2016 de conditionner le bénéfice d’une couverture santé d’entreprise à une ancienneté, l’obligation pour chaque entreprise de mettre en œuvre une complémentaire santé à compter du 1er janvier 2016 l’interdit désormais.

Si d’un point de vue « exonérations de cotisations sociale », une clause ancienneté de 6 mois maximum n’entrainera pas de redressement par l’URSSAF, tout salarié pourrait aller au contentieux et l’employeur sera obligé contraint non seulement de régler ses frais de santé mais aussi  de l’indemniser d’éventuels préjudices (pas de tiers-payant, avances de frais conséquentes…).

Pour aller plus loin : Circulaire ACOSS: quels apports ?
 

2/ Tu feras financer par l’employeur au minimum la moitié de la cotisation


Le débat a enflé avant 2016 sur la distinction entre couverture conventionnelle et d’entreprise plus favorable que l’obligation minimale légale.
Aurait-elle pu justifier une participation employeur moindre ? la réponse a été clairement non suite à la Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2016.

Toute complémentaire santé en branche et entreprises doit bénéficier d’un financement minimum de 50% pour la couverture obligatoire (à l’exclusion de compléments facultatifs au choix du salarié pour lui ou ses ayants-droit).

Pour aller plus loin : Participation employeur à 50% : le tour de passe-passe du PLFSS
 

3/ Tu respecteras le panier de garanties minimales prévu par la Loi


Suite à la généralisation santé, il est impératif de prévoir une prise en charge intégrale des tarifs fixés par l’assurance maladie obligatoire:
  • pour tous les actes ou prestations que la sécurité sociale rembourse (sauf pour les cures thermales, les médicaments à service médical faible et l’homéopathie), du forfait journalier hospitalier,
  • de 125% des tarifs servant de base au calcul de la sécurité sociale pour les prothèses dentaires et l’orthodontie,
  • un forfait plancher pour un équipement optique  (verres + montures) de 100 à 200 € selon le niveau de correction de l’assuré (100 €, 150 € ou 200 €) tous les deux ans (1 an en cas d’évolution de la vue et pour les enfants mineurs).
 

4/ Tu n’oublieras pas les plafonds de garanties en optique !


Un plafond est imposé pour un équipement optique (verres + monture) de 470 à 850 € selon les niveaux de correction des verres.
Et, au sein de cet équipement optique, rappelons d’une part que les montures ne peuvent être prises en charge au-delà de 150 € et que le remboursement est limité à 1 équipement tous les 2 ans sauf pour les enfants mineurs ou en cas d’évolution de la vue.

A défaut, le contrat d’assurance serait plus lourdement taxé et ne bénéficierait pas des exonérations de cotisation sociale pour la contribution de l’employeur.
 

5/ Tu différencieras la prise en charge des dépassements d’honoraires entre médecins


Là aussi, il est question du bénéficie de la fiscalité allégée et de l’exonération des cotisations sociales du régime pour le régime.

Pour avoir un contrat « responsable », il est nécessaire d'intégrer une meilleure prise en charge des dépassements des médecins adhérents engagés dans un contrat de maîtrise de leur pratique tarifaire vis-à-vis de l’assurance maladie, c'est-à-dire adhérent à l'OPTAM ou OPTAM-CO (auparavant dénommé Contrat d'Accès aux Soins) :d’au moins 20% de la base de remboursement de la sécurité sociale.
Et la prise en charge doit être plafonnée à 100% de dépassements pour les médecins non adhérents.
 

6/ Tu mentionneras les dispenses d’affiliation d’ordre public sans les modifier

L’accord collectif détaille souvent les dispenses d’affiliation prévue par les partenaires sociaux.

Pour une plus grande lisibilité, il est important de lister aussi celles de droit qui s’imposent, même sans mention, notamment pour éviter les cas de double couverture des salariés et de leurs ayant-droits éventuels.
Et il ne saurait être question de les amender.

Pour aller plus loin : Dispenses d'affiliation en santé : ce qui change en 2016
 

7/ Tu prendras en compte le régime local d’Alsace-Moselle


Le régime local d’assurance maladie complémentaire obligatoire dans les départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle est plus favorable que le régime général de la sécurité sociale.

D’où la nécessité de prévoir un taux de cotisation et/ou des garanties spécifiques pour ces salariés. Il faut d’ailleurs signaler que ce régime est financé en totalité par les salariés et représente 86% du panier minimum instauré par l’ANI du 11 janvier 2013.

Pour aller plus loin : Salariés d'Alsace-Moselle : les dindons de l'ANI
 

8/ Tu ne restreindras pas le droit à bénéficier de la portabilité

Pour autant qu’il justifie sa situation de bénéficiaire de l’assurance chômage auprès de l’organisme assureur (et non de l’employeur), l’ancien salarié bénéficie de la portabilité y compris en cas de reprise d’activité.

La résiliation du contrat d’assurance par leur ancien employeur est également sans effet sur le droit des anciens salariés à bénéficier des garanties santé.
 

9 / Tu maintiendras les mêmes garanties que les salariés aux bénéficiaires de la portabilité


Les garanties maintenues au bénéfice de l’ancien salarié sont celles en vigueur dans l’entreprise.
 
C’est pourquoi un accord ne peut prévoir que les garanties dont l’ancien salarié bénéficie soit figée au moment de la cessation de son contrat de travail.
 

Rédaction LPSB



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