Si la mise en place de la réforme du 100% Santé interroge sur la pérennité des réseaux de soins, ils n'ont pas fini d'être contestés par les opticiens.
L'un des syndicats d'opticiens annonce assigner la société Carte Blanche Partenaires (CBP) pour dénigrement de la profession d’opticien.

Le Rassemblement des Opticiens Français (ROF) reproche à CBP la publication d'une infographie et d'un mailing indiquant que CBP « gère un très grand nombre de prises en charge (dont 2,5 millions en optique) avec autant de risque de fraude ».

Pour le ROF "cette assertion, sans discernement et sans preuve concrète, découle implicitement l’idée que tous les opticiens sont potentiellement des fraudeurs, ce qui vise à jeter le discrédit sur l’ensemble de la profession des opticiens-lunetiers."

Le syndicat se dit engagé contre la frause et souligne que "les prises en charges considérées comme suspectes par des logiciels informatiques (4 000) représentent 0,16% des 2,5 millions de demandes de prises en charge traitées annuellement par CBP."


 

La publication du nouveau panorama de la complémentaire santé est l'occasion pour la direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques (DREES) de réaliser un premier bilan de l'Accord National Interprofessionnel du 11 janvier 2014.

Si un basculement de l'individuel au collectif était attendu après la généralisation de la complémentaire santé d'entreprise et de branche au 1er janvier 2016, la progression est modérée. Les contrats collectifs représentant, en 2017, 47% des cotisations collectées contre 44% en 2015.

En 2017 près de 9 salariés sur 10 sont couverts par un contrat collectif alors que 7 sur 10 l'étaient collectivement en 2014 mais cette évolution est avant tout la conséquence du "transfert de couverture de l‘individuel vers le collectif plus qu’un élargissement du nombre de personnes couvertes".

Point positif: si des salariés se sont montrés parfois réticents à l'idée d'abandonner leur couverture individuelle, 8 salarié sur 10 couverts auparavant en individuel se déclarent satisfaits de l’évolution du coût ou des remboursements proposés.
Et, sur la période, les niveaux de couvertures des contrats collectifs sont restés meilleurs que les contrats individuels qui, eux, ont évolué en faveur des contrats de qualité supérieure.
 

Né en 2004 de la tranformation d'Organic Complémentaire, la mutuelle Médicis vient d'annoncer qu'elle entre en négociations exclusives à l'issue de son appel d'offres pour trouver un partenariat.

Après la validation des instances, la mutuelle spécialisée dans l'épargne retraite des travailleurs non salariés (dit TNS) et ses 161 000 adhérents devraient rejoindre le pôle mutualiste de Malakoff Médéric Humanis dès le second semestre 2019 garantissant une mise en commun des moyens de ses membres.
Et, dés juillet 2020, explique le communiqué commun "la mutuelle Médicis intégrerait la Société de groupe d’assurance mutuelle (SGAM), la structure faîtière du groupe Malakoff Médéric Humanis, au sein de laquelle les membres s’engagent à une solidarité financière"

Si la réforme du 100% santé a déjà débuté en auditif au 1er janvier, le prix de certaines prothèses dentaires est plafonné depuis le 1er avril 2019.

La facture du dentiste ne pourra ainsi plus dépasser avec un relèvement de la prise en charge de l'Assurance maladie :

• 390 euros pour une couronne métallique,
• 530 euros pour une couronne céramo-métallique ou métallique sans zircone sur les dents visibles (sauf la 2ème prémolaire),
• 480 euros pour une couronne en zircone sur les dents visibles (incisive, canine ou prémolaire),
• 1 465 euros pour un bridge céramo-métallique sur une incisive.

Les audioprothésistes n'ont pas manqué de faire savoir tout leur mal qu'ils pensent de l'application dés juillet 2019 de la réforme du zéro reste-à-charge (RAC 0) par Harmonie Mutuelle pour ses adhérents individuels utilisant ses réseaux conventionnés.

Pour l'UNSAC, 1er syndicat des audioprothésistes, le "100% santé n'a pas été conçu pour être dévoyé à des fins marketing et commerciales".
L'initiative de la 1ère mutuelle de France remettrait en cause l'équilibre de la réforme négociée avec les pouvoirs publics et les complémentaires santé.
Le syndicat souligne le plus fort reste-à-charge moyen de l'audioprothèse à hauteur de 60% parmi les 3 postes touchés (avec l'optique et le dentaire). L'effort très important des professionnels se doit donc d'être progressif comme le prévoit la réforme. Elle étale dans le temps l'application du panier zéro reste-à charge de 2019 à 2021. Ainsi le plafonnement du remboursement à 1700 € par oreille et d'un équipement tous les 4 ans ne s'impose qu'au 1er janvier 2021.

Si Harmonie Mutuelle estime le coût de son annonce à près de 15 millions d'euros, les audioprothésistes redoutent d'en subir les conséquence et de "servir, au travers de sur-négociations par des réseaux de soins, de variable d'ajustement".
 

Au 1er avril 2019, le plafond de ressources passe de 8 810 à 8 951 € par an pour une personne seule du plafond de ressources pris en compte pour l’attribution de la Couverture Médicale Universelle Complémentaire (CMU-C).

Pour rappel, la CMU-C permet aux personnes les plus modestes de bénéficier d'une couverture complémentaire à l'assurance maladie pour prendre en charge leurs dépenses de santé à hauteur de 100 % des tarifs de la sécurité sociale.
 

Pour la Cour de cassation, en son arrêt du 14 mars 2019, "la modification de la répartition du financement entre l’employeur et le salarié du régime complémentaire des frais de santé n’ayant pas été portée à la connaissance de chacun des salariés selon les modalités prévues par l’article L. 911-1 du code de la sécurité sociale, la société ne pouvait pas prétendre à la déduction de sa contribution au financement de ce régime de l’assiette des cotisations".

Suite à une renégociation et à la souscription d'un contrat auprès d'un autre organisme assureur début 2010 avec des cotisations à la baisse, l'employeur a bien informé le Comité d'Entreprise et procédé par voie d'affichage. Mais la Cour d'appel a relevé que « la modification de la répartition du financement de ce régime santé entre employeur et salarié imposait qu’un formalisme conforme aux dispositions précitées soit respecté et que les salariés soient individuellement informés de ces modifications ».
Ainsi la société se voit redresser sur l'ensemble des cotisations du régime de complémentaire santé: sa participation financière est soumise à cotisations sociales.

Cet arrêt vaut-il pour aujourd'hui ? L'ancienneté de cette affaire et les évolutions intervenues depuis permettent de douter d'une telle conclusion aujourd'hui.
En effet, les modalités de contrôle par l'URSSAF ont été considérablement aménagées pour permettre à toute entreprise de corriger une telle erreur sans subir un redressement de l'ensemble de son régime.

Reste qu'elle rappelle l'importance de la formalisation d'un régime par une entreprise: c'est seulement si elle rejoint un régime de branche qu'elle peut s'en dispenser dans la mesure où elle est couverte par l'accord de branche détaillant les cotisations et leur répartition !
 

-1,2 milliards d'euros en 2018 au lieu des -5,1 milliards de l'année précédente: le déficit de la sécurité sociale est le plus faible depuis 2001 se sont réjouit Agnès BUZYN, Ministre des Solidarités et de la Santé, et Gérald DARMANIN, Ministre de l’Action et des Comptes publics dans un communiqué publié vendredi 15 mars.

L'objectif de -1 milliard voté fin 2017 lors de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2018 n'est pas atteint en raison du "ralentissement conjoncturel au second semestre 2018 qui a pesé sur les recettes du régime général" mais la réduction du déficit est importante.
Hors Fonds de Solidarité Vieillesse (-1,8 Mrds), seule la branche maladie reste dans le rouge à -0,8 milliards d'€.

L'Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie (ONDAM) fixé à 2,3% pour 2018 sera tenu.
La progression sera même légèrement inférieure selon Olivier Véran, rapporteur général LRM de la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale, grâce à « un ralentissement en volume de l’activité hospitalière qui augmente mais moins que prévu et par des dépenses moins importantes sur les médicaments ».

 

La 1^ère mutuelle de France l'annonce ce matin: elle appliquera les paniers de soins du zéro reste-à-charge au 1er juillet 2019 alors que la réforme sera mise en œuvre progressivement jusqu'en 2021.

Une anticipation dont son Président Stéphane Junique estime le coût, selon le Parisien, à 10 millions d'euros en 2019 et 3,3 millions d'€ en 2020 mais qui ne vaut pas pour tous !

La Mutuelle prévoit le remboursement à 100% des paniers de soins optique, dentaire et auditifs prévus par la Loi pour ses seuls adhérents individuels (2,6 sur ses 4,6 millions d'adhérents) et dans ses réseaux conventionnés comportant 4 200 opticiens, 3 500 audioprothésistes et 3 300 dentistes. "La compensation se fera alors par le versement d'une prestation complémentaire" précise-t-elle.

Pour ses clients branches, entreprises et salariés, la Mutuelle les invite à "renégocier" les contrats collectifs en vigueur, leurs adhérents pouvant "solliciter le fonds d'action sociale" du groupe "en cas de reste à charge pénalisant".
 

PMSS, BR, BRSS, TM, MR, autant d’abréviations peu compréhensibles pour le commun des mortels. Et, pourtant, elles cohabitent bien et, pire, se mélangent toutes dans certains tableaux de garanties. On imagine le flou généré sans exemple de remboursements à l'appui.

Une garantie s’ajoute-t-elle au remboursement de la sécurité sociale ou s’entend-t-elle sous déduction ? C’est selon l’humeur des négociateurs, des assureurs, voire de leur conseil.

Au sein du dernier rapport Comarep, 8 ans après « la déclaration commune  portant  engagement  de  bonnes  pratiques  sur  la  lisibilité  des  garanties » (ouf) des organismes assureurs, CGT comme CFDT constatent le caractère souvent illisible du contenu de certaines couvertures !
 
Des tableaux de garanties prévus dans certains accords de branche ont été débattus au sein de la Comarep « tellement leur base de calcul était complexe » se désole la CFDT.
La CGT appelle à une « normalisation des tableaux de garanties frais de santé » pour les rendre « compréhensibles et incontestables ».
 
La CFDT renchérit en ajoutant : « si nous voulons une effectivité des droits, il faut qu’ils soient intelligibles » !
Au-delà des seules garanties « classiques », elle vise aussi la solidarité professionnelle avec la définition d'éléments concrets pour les rendre applicables à toutes les entreprises.

Pour aller plus loin : Santé : les 9 commandements à respecter pour obtenir l’extension de son accord de branche